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疼痛护理质控检查细则

一、第一章总则

第一条为规范临床疼痛护理行为，保障患者安全，提升疼痛管理质量，依据《医疗机构管理条例》《护士条例》及《疼痛护理学》相关指南，结合医院实际，制定本细则。

第二条本细则适用于全院各临床护理单元，重点覆盖术后病房、肿瘤科、烧伤科、重症监护室（ICU）及疼痛专科病房。

第三条疼痛护理质控遵循“客观评估、多模式镇痛、个体化干预、全程动态管理”原则，实行“病区-科室-护理部”三级质量控制体系。

二、第二章组织管理与职责分工

第四条医院成立疼痛护理质控小组，由护理部主任担任组长，麻醉科主任、药剂科临床药师担任顾问，各临床科室护士长为核心成员。

第五条质控小组主要职责包括：

1.审定全院疼痛护理相关制度、流程与操作标准；

2.每季度组织1次全院疼痛护理专项检查；

3.对疼痛护理不良事件进行根因分析，制定整改措施并追踪落实；

4.每年组织1次疼痛护理专项培训与考核。

第六条各临床科室设立疼痛护理质控员1名，由具备护师及以上职称人员担任，负责本科室疼痛护理质量日常督查，每周随机抽查不少于5份疼痛护理记录。

三、第三章评估质控标准

第七条评估工具选择必须遵循以下原则：

1.普通成人患者优先使用数字评分量表（NRS，0-10分）；

2.意识不清或沟通障碍患者使用行为疼痛量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）；

3.婴幼儿（0