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重症患者院际转运知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

\\\\\\\\（与身份证一致）

性别/年龄

\\\\\\\\

住院号

\\\\\\\\

当前科室/病区

\\\\\\\\

诊断（主要诊断/合并诊断）

1.\\\\\\\\2.\\\\\\\\3.\\\\\\\\

转出医院

\\\\\\\\医院（以下称转出方）

转入医院

\\\\\\\\医院（以下称接收方）

预定转运时间

\\\\\\年\\月\\日\\时\\分

本知情同意书由患者本人或法定监护人/近亲属（以下统称“患方”）在充分阅读、理解全部条款后自愿签署。

请勿同时签署多份相互矛盾的同意书——如患方已与他人就转运事宜达成捆绑承诺，应向主管医师明确说明。

二、病情摘要与转运目的

2.1当前病情关键信息

患者目前主要生命体征及脏器功能状态（由主管医师如实填写）：

参数

数值

备注（是否依赖设备/药物维持）

心率

\\\\次/分

□自主□起搏□药物维持

血压

\\\\/\\\\mmHg

□血管活性药物：名称\\\\剂量\\\\μg/kg/min

呼吸频率

\\\\次/分

□自主□机械通气：模式\\\\FiO?\\\\%

SpO?

\\\\%

□鼻导管□面罩□气管插管/切开

格拉斯哥昏迷评分

\\\\分（E\\\\V\\\\M\\\\）

□已行气管插管者无法评估言语项

体