2026—2028年中医护理医保精细化管理三年规划.docxVIP

2026—2028年中医护理医保精细化管理三年规划

一、发展基础与面临形势

（一）发展基础

“十四五”中期以来，全国中医护理医保管理体系初步建立，截至2025年底，全国二级以上中医医院医保中医护理服务备案项目达128项，较2020年增长41.6%；全国开展中医护理医保支付的医疗机构共3.2万家，其中中医类医疗机构占比72.3%；2025年全国中医护理服务医保基金支出规模达187.2亿元，占中医诊疗医保总支出的8.7%，较2020年提升3.2个百分点。同时，多地已探索开展按病种付费下中医护理床日付费、按人头付费等复合支付方式改革，江苏、广东、四川等13个省份建成中医护理医保项目信息库，为精细化管理奠定了基础。

（二）面临形势

当前中医护理医保管理仍存在四类突出问题：一是项目管理精细化不足，现有213项全国中医护理技术中，仅58%纳入医保支付范围，42项适宜老年护理、慢性病管理的中医护理技术因定价、编码问题未纳入，12%的已纳入项目存在编码不规范、内涵边界不清问题，导致基金挪用与漏付并存；二是基金使用效率不高，2025年全国中医护理医保基金结余率达16.8%，部分基层医疗机构因付费规则不清晰不敢开展服务，而三级医疗机构存在过度开展高价中医护理项目情况，基金浪费率约7.2%；三是监管体系不完善，针对中医护理服务的智能监控规则覆盖率仅31.4%，非合规收费、虚假护理、项目串换等违规行为发生