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2026版出院指导记录书写规范

1适用范围

1.1机构范围

本规范适用于全国各级各类提供住院诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、护理院、安宁疗护中心、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站），以及设置住院床位的妇幼保健院、专科疾病防治院等机构。

1.2人员范围

本规范规定的出院指导记录书写主体为经注册的执业医师、执业助理医师、注册护士，以及经医疗机构培训考核合格的乡村医生、康复治疗师、营养师等医疗卫生技术人员；实习医务人员、试用期医务人员书写的记录，需经本医疗机构注册的带教医师/护士审核签名后方可生效。

1.3应用场景

本规范适用于所有出院患者的指导记录书写，包括常规出院、转院出院、自动出院、治愈出院、好转出院、安宁疗护阶段出院等场景，门诊留观患者、日间手术患者的出院指导记录可参照执行。

2书写基本原则

2.1客观真实原则

出院指导记录必须以患者的实际病情、诊疗过程、出院评估结果为依据，如实记录指导内容，不得虚构、夸大、隐瞒相关信息，涉及的诊疗数据、检查结果、用药方案必须与住院病历中的诊疗记录保持一致，严禁编造数据或套用模板未做调整。

2.2个体适配原则

出院指导记录应当充分结合患者的年龄、性别、诊断、病情严重程度、功能状态、文化程度、经济状况、居住环境、照护条件、健康需求等因素