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安宁疗护病例讨论记录模板

安宁疗护病例讨论记录模板

一、模板使用说明

病例讨论是安宁疗护多学科协作的核心机制，其质量直接决定照护方案的个体化程度。本模板适用于安宁疗护病房、hospice单元及居家安宁团队的三类讨论场景：入院72小时内的初次病例讨论、病情变化或症状难以控制时的临时讨论、以及死亡后7个工作日内召开的死亡病例回顾讨论。记录人须在讨论结束当日完成记录，主诊医师于48小时内审核签字，归入患者病历保存至少15年。

使用本模板的三条硬性要求：

?讨论必须有多学科成员实质性发言记录（医师、护士、医务社工至少各1人，心理/营养/康复人员视病情参加），仅有“同意上述意见”式的签名记录视为无效讨论。

?患者本人的意愿表达（无论口头、书面或既往沟通过程中的表述）必须逐条记录并注明获取时间与方式，这是判定照护目标优先级的法律与伦理依据。

?记录中不得出现对患者及家属的评判性描述（如“家属不孝”“患者挑剔”），只记录客观言行与团队评估结论。

二、病例讨论记录表（正文模板）

以下为逐项填写模板，各栏目填写要求紧随其后。

2.1基本信息栏

项目

内容

病历号

患者姓名

性别

年龄

主要诊断

合并症

KPS评分/PPS评分

预估生存期

照护场所

病房/居家/疗养院（勾选）

讨论类型

入院讨论/临时讨论/死亡回顾讨论（勾选）

讨论时间

年月