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盆腔炎病历模板范文

一、基本信息

姓名：陈XX性别：女年龄：36岁民族：汉族

婚姻状况：已婚生育史：G2P1（2017年足月顺产1子，2019年人工流产1次）职业：公司行政

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX小区联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：2024年05月12日14:32记录时间：2024年05月12日16:10

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：青霉素类药物过敏（用药后出现皮疹、瘙痒），否认食物及其他药物过敏史

二、主诉

下腹部持续性坠胀疼痛7天，加重伴发热、阴道脓性分泌物2天。

三、现病史

患者7天前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛，呈持续性钝痛，活动后、性交后疼痛明显加重，休息后可轻度缓解，无放射痛，伴腰骶部酸痛，无发热、恶心、呕吐，无阴道异常流血，当时未予重视，未就诊及用药。2天前上述症状明显加重，下腹痛VAS评分达6分，伴畏寒、发热，自测体温最高38.9℃，同时出现阴道脓性分泌物，量中等，色黄，伴明显异味，无外阴瘙痒。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”退热，体温可短暂下降后复升，腹痛无缓解，遂于今日至我院妇科门诊就诊。

门诊行相关检查：妇科超声提示子宫大小正常，双侧附件区增厚，盆腔积液42mm×21mm；阴道分泌物涂片可见大量白细胞，革兰阴性杆菌阳性；血常规提示白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞百分比87