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皮肤裂伤的门诊病例范文

科别：普外科急诊门诊

就诊时间：2024年05月22日19:42

姓名：张XX性别：男年龄：32岁职业：装修工人籍贯：XX省XX市

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：13XXXXXXXXX

住址：XX市XX区XX路XX小区12栋3单元402室

紧急联系人：李XX关系：配偶联系电话：13XXXXXXXXX

过敏史：否认药物、食物过敏史，否认破伤风类毒素过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，预防接种史随社会常规进行。

个人史：吸烟史8年，约10支/日，偶饮啤酒，无其他不良嗜好，已婚，育1子，家人体健。

家族史：否认家族性遗传性疾病史。

主诉

左前臂切割伤伴出血、疼痛35分钟。

现病史

患者35分钟前在装修工地操作切割机时，因角磨机片突发碎裂飞溅，划伤左前臂中段掌侧，当即出现伤口活动性出血，量约30~40ml，伴持续性锐痛，VAS疼痛评分6分，左前臂屈伸活动轻度受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、呼吸困难，无伤口远端麻木、肢体发凉，无其他部位磕碰伤。受伤后立即用清洁毛巾按压伤口止血，由工友陪同急来我院急诊就诊。

体格检查

一般检查

T：36.7℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：128/76mmHg，SPO?：98%。神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，