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急性上消化道出血病历模板

一、模板使用说明

本模板适用于急诊科、消化内科收治的急性上消化道出血（Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管出血及胃肠吻合口术后出血）患者的首次病程记录书写。使用前必须明确三点：

?适用场景：凡以呕血、黑便、呕血伴黑便主诉就诊，或入院后24小时内新发上述表现者，均按本模板书写。

?书写时限：首次病程记录在患者入院或接诊后2小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

?分级填写：模板中带【】的内容为填写项；带「判定标准」的条目必须量化填写，禁止留空或写「大致正常」。

二、病历正文模板

2.1一般项目

?姓名：【】性别：【】年龄：【】岁

?就诊方式：□步行□搀扶□平车□救护车（出发时间【】：【】）

?入院时间：【】年【】月【】日【】时【】分

?病史陈述者：□本人□家属（关系【】，联系电话1XX-XXXX-XXXX）

?既往病历号/医保类型：【】

2.2主诉

格式：呕血/黑便【次数】次，总量约【】ml，伴【症状】，持续【】小时。

示例：呕血3次，总量约800ml，伴头晕、心悸，持续5小时。

2.3现病史（按以下七项逐一采集，缺项注明原因）

1.出血特征：呕血颜色（□鲜红□暗红□咖啡渣样）、有无血凝块；黑便性状（□柏