皮疹病例书写模板.docxVIP

皮疹病例书写模板

一、基本信息

项目

内容填写要求

姓名

与身份证一致，儿童需标注监护人姓名及关系

性别

男/女/其他，性别发育异常者需额外注明染色体核型结果

年龄

新生儿精确到日，婴幼儿精确到月，14岁以上精确到岁，老年患者需标注具体岁数

民族

按实际填写，特殊民族需注意药物过敏及饮食禁忌相关性

职业

需细化至具体工种，如：农业种植（含农药接触史）、化工操作工、在校学生、月嫂等

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶，性活跃期患者需注明性生活状态

联系方式

本人及紧急联系人电话，需确认可接通

住址

精确到门牌号，传染病相关皮疹需标注社区/村镇具体环境，如：周边是否有蚊虫滋生地

就诊时间

精确到分钟，急诊/急重症皮疹需标注具体到院时间

主诉

简明扼要描述核心症状+持续时间，如“全身散在红斑丘疹伴瘙痒3天，加重伴发热1天”

（一）皮疹起病情况

1.诱因追溯：

需逐一排查发病前2周内暴露史：①食物：是否食用海鲜、芒果、坚果等易致敏食物，是否食用未煮熟的菌菇、野味、腌制食品；②药物：是否使用抗生素（青霉素类、头孢类、磺胺类等）、抗癫痫药、解热镇痛药、生物制剂、疫苗，注明具体药物名称、使用剂量、给药途径、首次使用时间；③环境接触：是否接触花粉、尘螨、动物皮毛、油漆、甲醛、新装修家具、新衣物/护肤品；④感染暴露：是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等前驱感染史，是否接触过水痘、麻疹、手足口病等发