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2026年心血管慢病随访主题方案

一、方案背景

心血管疾病是我国居民首位死亡原因，据《中国心血管健康与疾病报告2025》数据显示，我国心血管病现患人数达3.7亿，其中高血压、冠心病、心力衰竭、房颤等慢性病程患者占比超90%，年死亡率占居民总死亡率的43.8%。当前临床随访体系存在三大核心痛点：一是随访覆盖率不足，三级医院出院12个月内心血管慢病患者规范随访率仅为42.1%，基层医疗机构随访对象多局限于建档高血压患者，冠心病、心衰等高危人群漏访率达61.3%；二是随访同质化不足，不同机构随访评估指标差异率达37%，非专科人员对他汀类药物不良反应、心衰容量管理等核心内容宣教准确率仅为58%；三是随访干预精准度不足，常规随访仅关注症状主诉，对潜在的隐匿性心肌缺血、夜间心律失常、亚临床靶器官损害识别率不足20%，导致患者年再住院率达18.7%，人均年医疗支出达1.9万元。

2026年心血管慢病随访方案以“全周期覆盖、分层级管理、多场景协同”为核心原则，依托全国统一的心血管病医疗质量控制中心规范标准，整合智慧随访工具与多学科医疗资源，目标实现重点人群随访覆盖率≥90%，规范随访率≥85%，患者30天再住院率下降15%，血压、血脂、血糖达标率提升20%，切实降低心血管慢病不良事件发生率与疾病负担。

二、随访对象分层与风险分级

（一）随访覆盖人群

纳入所有明确诊断的心血管慢病患者，具体包括：

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