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2026年消毒灭菌质量管控行动计划

为全面落实《医疗机构消毒技术规范》《医院感染管理办法》等国家规范要求，持续提升消毒灭菌质量，降低医疗机构感染风险，保障医疗安全和患者权益，结合本机构2025年消毒灭菌质量监测数据与现存问题，制定如下：

一、现状分析与管控目标

（一）现状梳理

根据本机构2025年全年消毒灭菌质量监测结果，全年共完成各类监测样本12480份，总体合格率为96.12%，较2024年下降0.38个百分点，现存核心问题如下：

1.重点环节合格率偏低：压力蒸汽灭菌生物监测合格率98.2%，环氧乙烷灭菌生物监测合格率97.5%，低体温器械低温等离子灭菌合格率仅为92.8%；手卫生监测合格率94.3%，其中门诊分诊护士、后勤保洁人员手卫生合格率仅为88.1%、82.7%；物体表面消毒监测合格率95.2%，急诊抢救室、ICU、新生儿科物体表面合格率分别为89.3%、90.1%、91.2%，低于全院平均水平。

2.流程执行不到位：12%的消毒供应中心（CSSD）工作人员存在器械清洗后未按要求进行蛋白质残留检测直接包装的行为，8%的手术器械打包不规范，包外指示物粘贴位置错误、包内指示卡放置不符合要求；临床科室21%的重复使用氧气湿化瓶、呼吸机管路存在清洗消毒流程简化问题，未按要求进行终末消毒。

3.人员能力不足：全年开展3次消毒灭菌知识考核，全院平均分为72.3分，其中临床护士