护理不良事件分析及防范.docxVIP

护理不良事件分析及防范

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压力性损伤（压疮）、导管相关感染、坠床、输液外渗、标本错误等与患者安全相关的非正常事件，是衡量医院护理质量与安全管理水平的核心指标。根据国家卫生健康委员会2021年发布的《护理不良事件分级标准》，护理不良事件按伤害程度分为5级：0级为隐患事件，即事件未发生或发生在到达患者之前，未造成任何伤害；Ⅰ级为轻度伤害事件，事件已发生但未造成患者伤害，或仅造成轻微伤害，无需额外处理或仅需轻微处理，不延长住院时间；Ⅱ级为中度伤害事件，造成患者中度伤害，需要额外检查、治疗或干预，延长住院时间或造成暂时性功能障碍；Ⅲ级为重度伤害事件，造成患者重度伤害，需要手术、长期康复治疗等，导致永久性功能障碍或丧失劳动能力；Ⅳ级为死亡事件，即事件直接或间接导致患者死亡。

一、护理不良事件的流行现状

全国护理质量促进联盟2023年对全国1247家三级公立医院的护理不良事件上报数据显示，全年共上报有效护理不良事件187.2万例，其中0级事件占32.1%，Ⅰ级占45.3%，Ⅱ级占17.6%，Ⅲ级占4.2%，Ⅳ级占0.8%。从事件类型分布看，呈现“一高三多”的特征：

一是跌倒/坠床占比最高，达27.3%，其中65岁以上老年患者占跌倒/坠床事件总数的71.2%，发生地点以卫生间