护理安全存在问题分析原因整改措施6篇.docxVIP

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  • 2026-11-02 发布于河南
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护理安全存在问题分析原因整改措施6篇.docx

护理安全存在问题分析原因整改措施6篇

1.给药护理安全

1.1存在问题

某省2023年三级医院护理不良事件上报系统数据显示,给药类不良事件占所有护理不良事件的37.9%,其中静脉给药占比高达72.4%,口服给药占21.7%,其他途径占5.9%,是占比最高的护理不良事件类型。具体问题包括:一是给药错误类型集中,剂量错误占27.5%,药名相似混淆错误占21.3%,给药途径错误占16.8%,遗漏给药占14.2%,溶媒选择错误、给药时间偏差分别占10.1%、10.0%,其余为患者身份识别错误等问题。二是高危药品管理存在漏洞,抽查120个临床科室的高危药品存放情况,专柜上锁率达97.5%,但近效期(3个月内)药品未单独放置并标注红色预警的占18.3%,相似药品(如10%氯化钾与0.9%氯化钠、不同剂型胰岛素)未做颜色区分标识、分开存放的占12.6%,高危药品双人领用登记不全的占9.2%。三是特殊人群给药风险突出,抽查200份老年住院患者(≥65岁)病历,存在未根据肌酐清除率调整抗菌药物、降糖药剂量的共14份,占比7%;针对150名临床护士的问卷调查显示,15%的护士对肝肾功能不全患者的给药调整指征掌握不清晰,22%的低年资护士无法准确识别10种以上常见高危药品的不良反应。四是口头医嘱执行不规范,抽查急诊、ICU的100份口头医嘱执行记录,存在执行后1小时内未补记的占41.5%,未双人核对

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