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病历书写与管理基本规范2026年版

本规范适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、互联网医院、急救中心、康复医疗机构、安宁疗护机构等）及其医务人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、病案管理人员及其他参与病历书写与管理的相关人员。

一、病历书写基本要求

（一）基本原则

病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、可追溯的核心原则。客观真实即病历内容必须完全基于患者实际病情与诊疗过程，不得虚构、夸大、隐瞒病情或诊疗行为；准确即病历中的症状描述、体征数据、辅助检查结果、诊断名称、手术操作名称等表述精准，疾病诊断统一使用国家医疗保障局发布的《医疗保障疾