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(2026)康复科自查自纠报告及整改措施

根据医院《关于开展2026年度医疗质量安全专项整顿自查工作的通知》（院医〔2026〕32号）要求，为全面排查康复科医疗服务中存在的风险隐患，规范诊疗行为，提升服务质量，康复科于2026年6月15日-6月30日组织开展全领域、全流程自查自纠工作。本次自查由科主任任组长，护士长、医疗组组长、康复治疗组组长、院感专员、医保专员为成员，覆盖医疗质量、院感防控、医保管理、人员资质、设备物资、行风服务6大模块，通过台账查阅、现场督导、病例抽查、患者访谈、实操考核等方式，累计抽查2026年1-6月出院病历120份、运行病历36份、康复治疗记录480份，访谈患者及家属72人次，考核医护治人员32名，排查各类问题68项，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量与安全管理方面

1.病历书写规范性不足

本次抽查的120份出院病历中，合格病历102份，合格率85%，未达医院要求的92%合格标准。具体问题包括：一是康复评定记录不完整，11份病历的初期评定仅记录肢体肌力情况，未纳入功能独立性评定（FIM）量表、简化Fugl-Meyer运动功能评分、改良Ashworth痉挛评定等核心量表数据，无法全面反映患者功能障碍程度，占比9.17%；二是评定时限超期，7份脑卒中、颅脑损伤患者的中期评定晚于入院后14天的要求时限，最晚延迟5天，占比5