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(2026)护理文书书写规范

护理文书是临床护理活动中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，是病历的核心组成部分，是临床诊疗决策、护理质量评价、教学科研循证、医保费用核算、医疗纠纷举证的法定依据，所有执业护士必须严格遵循书写规范，确保护理文书具备客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，符合临床诊疗要求与法定证据标准。

一、书写通用核心准则

（一）基础格式要求

所有护理文书统一使用规范简体中文书写，通用医学外文缩写按行业标准使用，不得使用自造词、网络流行语、非规范缩略语；纸质文书采用A4幅面纸张，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水书写（红色墨水仅用于特定标识内容），字迹清晰、字间距均匀，页面无污渍、无折痕；电子文书使用医疗机构统一模板，字体采用宋体小四号，行间距1.5倍，不得随意调整页面格式、字体字号，确保不同终端显示、打印格式一致。

（二）计量与时间要求

所有计量数据采用国家法定计量单位，体温单位为℃，脉搏、呼吸、心率单位为次/分，血压单位为mmHg，血氧饱和度单位为%，出入量、引流量、输血量、鼻饲量单位为ml，体重单位为kg，身高、创面测量、管路置入深度单位为cm，疼痛评分采用数字评定量表（NRS）0-10分制，压疮、跌倒、深静脉血栓风险采用通用评估量表评分，所有数据经实际测量获得，精确到测量设备允许的最小精度，不得估算、臆造、虚报数据。所