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2025年护理行业病房部护士护理文书书写规范手册

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，是住院病历的法定组成部分，是护士观察病情、落实护理措施、评价护理效果的客观依据，也是处理医疗纠纷、开展医疗损害鉴定的重要举证材料。所有病房部在岗注册护士、规培护士、实习护士开展临床护理文书书写工作，需严格遵循客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性6项核心原则，书写内容需与电子病历系统互联互通标准匹配，对接护理敏感质量指标统一采集口径，记录数据与实际临床情况偏差率控制在1.2%以内，从源头保障护理文书的法定效力与临床价值。

首先明确基本书写规则。一是时间记录标准：所有文书记录统一采用24小时制，时间精确到分钟，电子记录的系统时间按服务器标准时间锁定，任何人不得私自调整系统时间；纸质记录的时间需与实际操作时间一致，不得随意编造时间点。确需修改已提交的记录时，纸质记录采用划双线修改方式，保留原记录内容清晰可辨，在修改处旁签署修改人全名及修改时间，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原记录内容；电子记录采用留痕修改模式，全程记录修改人、修改时间、修改前后内容，原记录不得删除。二是记录工具要求：仅在信息系统故障、突发应急事件等无法录入电子记录的场景下使用纸质记录，纸质记录统一使用蓝黑色签字笔书写，过敏标识、高危风险警示标识、阳性皮试结果使用红色签字笔标注，不