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妇科检查病历模板

基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

_______________

性别

女

年龄

_______________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

_______________

籍贯

_______________

职业

_______________

身份证号

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工作单位

_________________________

联系电话

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现住址

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紧急联系人

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紧急联系人电话

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就诊日期

______年____月____日____时____分

病案号

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科别

□普通妇科□妇科内分泌□妇科肿瘤□妇科炎症□计划生育□宫颈疾病□盆底功能障碍□其他

就诊类型

□初诊□复诊□急诊□体检

主诉持续时间

_______________

主诉

_________________________________________________________________________________

（简明扼要描述患者本次就诊最主要的症状、持续时间及伴随表现