《病历书写基本规范(2025版)》.docxVIP

《病历书写基本规范(2025版)》

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适应新时代医疗服务数字化、精细化管理要求，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合我国临床诊疗工作实际，制定本规范。

第二条本规范适用于全国各级各类医疗机构的病历书写活动，涵盖门（急）诊病历、住院病历、电子病历及各类特殊医疗文书的书写、修改、审核、归档全流程管理。

第三条本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、音频、视频等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两类核心载体，按存储形式可分为纸质病历与电子病历，两者具有同等法律效力。本规范所称病历书写，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动可追溯记录的行为。

第四条医疗机构应当建立健全病历全流程质量管理制度，明确病历书写、审核、修改、存储、借阅、复制、销毁等各环节的岗位职责与操作规范，配备专（兼）职病历质量管理人员，定期开展病历质量检查、考核与培训，将病历管理纳入医疗质量与安全管理核心指标体系。

第五条医务人员应当严格按照本规范要求书写病