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乡镇群众慢病认知调查问卷

您好！我们是XX乡镇公共卫生服务工作调研组，本次调查旨在全面了解本乡镇群众对慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的认知水平、患病情况、健康行为习惯以及对慢病防控服务的实际需求，调查结果将用于优化本乡镇慢病防控工作方案、提升公共卫生服务供给精准度，切实帮助大家做好慢病预防和健康管理。本次调查采用匿名形式，您所填写的所有信息仅用于整体统计分析，不会泄露您的个人隐私，也不会与任何医保、救助等资格审核挂钩，请您根据实际情况如实填写即可。本次问卷填写大约需要12-15分钟，感谢您的支持与配合！

填写说明：

1.请您在符合自己实际情况的选项编号上打“√”，或者在横线处填写相应内容；

2.问卷中设置了逻辑跳转提示，请您按照提示完成对应题目作答，不需要作答的题目可直接跳过；

3.所有题目没有对错之分，请您根据自己的真实想法和实际情况填写即可，如有看不懂的内容可直接询问调查员。

第一部分：基本信息情况

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-29岁□30-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚/同居□离异/丧偶□其他

4.您的文化程度：

□文盲（未上过学）□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上

5.您的户籍属性：

□本乡镇常住户籍（居住满6个月以上）□本乡镇流