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矽肺病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

职业：籍贯：省市现住址：

联系方式：身份证号：

工作单位：用人单位性质：□国有□民营□个体累计接尘工龄：年月

就诊日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□患者本人□家属□单位经办人可靠程度：□可靠□基本可靠□不完全可靠

主诉：

咳嗽、咳痰伴活动后胸闷气短年，加重月。

现病史：

患者于年月无明显诱因出现间断干咳，偶咳少量白色黏痰，爬3层楼后出现轻度胸闷、气短，休息10-15分钟后可完全缓解，无发热、盗汗、咯血、胸痛，无乏力、纳差、下肢水肿，无声音嘶哑、吞咽困难，当时未予重视及系统诊治；上述症状呈进行性加重，年月平地行走500米即感明显胸闷憋气，咳嗽频率增加，咳痰量增至每日约30-50ml，偶见痰中带少量血丝，于年月日在医院行胸部X线检查提示“双肺多发高密度结节影”，诊断为“疑似职业性矽肺”，予止咳化痰药物（具体不详）治疗后症状略有缓解；月前患者受凉后上述症状加重，平地行走100米或静息状态下即感明显呼吸困难，咳嗽夜间加重，咳黄色黏痰，伴胸部隐痛、乏力、低热，体温最高℃，间断出现双下肢凹陷性水肿、腹胀、食欲下降，体重近个月下降kg，为进一步明确诊断及治疗来我院。

自发病以来，患者精神状态，食欲，睡眠，大小便。

既往史：

既往体健□/否认高血压、冠心病、糖尿病病史□/否认肝炎、伤寒等传染病病史□/