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重组凝血因子使用知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：__________临床诊断：__________________________

过敏史：□无□有：____________________________________体重：__________kg

一、使用重组凝血因子的背景与治疗必要性

1.疾病背景说明

您目前被诊断为________________________（如血友病A、血友病B、血管性血友病、严重凝血功能障碍伴活动性出血/围手术期出血预防等），该疾病的核心病理特征为体内内源性凝血因子含量绝对不足或功能缺陷，导致凝血级联反应受阻，存在极高的自发性出血风险：

轻型患者多在外伤、手术时出现出血不止，未规范干预者可能出现关节畸形、软组织血肿压迫神经/血管等并发症；

中重型患者可出现自发性关节出血、肌肉出血、内脏出血，其中颅内出血发生率为2%-5%，病死率可达30%以上，是该类患者首要死亡原因。

2.当前治疗指征

您当前存在以下明确的重组凝血因子使用指征：

□活动性出血：包括□关节出血□肌肉血肿□消化道出血□泌尿系统出血□颅内出血□外伤后出血□其他：__________，若不及时补充凝血因子，出血进展可能导致器官功