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陪护治疗知情同意书

编号：[XXXX-XXXX]

签署地点：[医疗机构具体院区/科室]

签署时间：______年______月______日______时______分

一、医疗机构及服务提供方基本信息

1.机构名称：___________________________

2.执业许可证编号：_____________________

3.治疗项目负责人：_____________________职称：___________联系电话：_______________

4.专属陪护人员：_____________________资质证书编号：___________联系电话：_______________

5.服务监督电话：_____________________

二、服务对象基本信息

1.患者姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：___________________________

2.诊断结论：_____________________________________________________________________

3.入院/治疗登记时间：______年______月______日病案号/治疗档案号：_________________

4.法定监护人/委托授权代理人信息：

姓名：________