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门诊电子病历书写规范

一、总则

1.制定目的

为规范医疗机构门诊电子病历书写与管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及行业规范，结合门诊诊疗工作实际制定本规范。

2.适用范围

本规范适用于全国各级各类开展门诊诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所等，中医类医疗机构门诊电子病历书写可在本规范基础上结合中医辨证论治特点补充调整。

3.基本要求

3.1门诊电子病历书写主体为取得执业医师、执业助理医师资格并经所在医疗机构注册的执业人员，实习医师、试用期医师书写的门诊电子病历需经本机构注册执业医师审核、修改并电子签名后方可生效。

3.2门诊电子病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容表述清晰、逻辑严谨，使用医学术语准确，避免主观臆断及无关描述。

3.3门诊电子病历使用的术语、编码、模板应符合国家卫生健康委发布的《卫生信息数据元目录》《疾病分类与代码国家临床版》《手术操作分类代码国家临床版》《临床常用中药学名词术语》等标准规范要求，医疗机构不得自行设置非标准疾病编码及操作编码。

3.4门诊电子病历书写完成时间要求：普通门诊病历应在患者就诊结束后即时完成，最迟不得超过就诊结束后4小时；急诊病历应在接诊同时或处置