门诊复诊诊疗质控评分表.docxVIP

门诊复诊诊疗质控评分表

一级质控指标

指标权重

二级质控指标

指标权重

评分标准

得分

扣分说明

一、复诊病历书写质量

20

1.病历完成时限

2

①门诊复诊病历当场完成得2分；②完成延迟≤10分钟得1分；③延迟10分钟得0分

2.核心信息完整性

5

①包含就诊日期、科别、主诉、病史回顾、体征、辅助检查结果分析、诊断、处理意见、医师签名9项核心内容，缺1项扣1分，扣完为止

3.病史记录规范性

4

①准确记录本次就诊主诉（症状、持续时间）得1分，描述不准确不得分；②完整回顾既往诊疗经过（用药史、疗效、不良反应、检查结果变化）得2分，遗漏关键诊疗信息（如调整用药后疗效、手术术后恢复情况）每项扣1分；③记录患者本次就诊诉求（调整用药、复查评估、并发症处理等）得1分，未记录不得分

4.体格检查记录准确性

3

①针对主诉和原有疾病记录重点体征得2分，仅记录常规体征未针对原有疾病记录扣2分；②记录异常体征变化（对比前次就诊）得1分，未记录变化不得分

5.诊断与记录规范性

3

①诊断名称符合《疾病分类与代码国家临床版2.0》规范得2分，不规范不得分；②明确本次复诊诊断（原诊断确认/原诊断修正/新增诊断）得1分，未明确不得分

6.处理记录清晰度

3

①所有处理措施（用药、检查、生活指导、随诊要求）记录清晰可辨得2分，字迹潦草/电子录入错误导致无法辨认扣2分；②药物记录包含通用名称、剂量、用法、疗程