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门诊留观诊疗知情同意书

门诊留观编号：_______________

填写日期：______年____月____日____时____分

一、门诊留观基本信息

患者信息

内容填写

姓名

_______________

性别

□男□女□其他

年龄

____岁（月龄：____月，出生日期：______年____月____日）

身份证号/有效身份证件号

________________________

医保类型

□职工医保□城乡居民医保□异地医保□自费□其他：________

联系电话

_______________

现住址

________________________

紧急联系人

_______________与患者关系：________联系电话：_______________

接诊医师

_______________医师职称：□主治医师□副主任医师□主任医师

留观科室

□内科□外科□妇科□儿科□急诊科□其他专科：________

初步诊断

1.________________________

2.________________________

3.________________________（可附页补充）

留观原因

□病情尚未明确，需短期观察症状演变及辅助检查结果明确诊断

□病情处于急性期，存在潜在加重风险，需连续监测生命体征及病情变