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门诊封闭治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

诊断：________________________________________________________

拟行封闭治疗部位：____________________________________________

一、封闭治疗基本介绍

封闭治疗是临床疼痛相关疾病诊疗中应用超过70年的成熟介入性操作技术，核心机制是通过将低浓度局麻药物、糖皮质激素等药物精准注射到炎症或损伤靶点区域，快速阻断疼痛信号传导、抑制局部无菌性炎症反应、缓解肌肉与软组织痉挛、促进损伤组织修复。目前国内外诊疗指南数据显示，针对慢性肌肉骨骼疼痛、神经病理性疼痛等适应证，规范封闭治疗的短期疼痛缓解率可达85%-92%，3-6个月症状持续改善率为60%-75%，是轻中度疼痛性疾病保守治疗阶段的首选方案之一。

本次拟采用的治疗方案为：□局部软组织封闭□肌腱/韧带附着点封闭□关节腔封闭□神经根/神经干封闭□腱鞘封闭□其他：__________；

拟使用药物及剂量：

1.局麻药物：□1%利多卡因____ml□0.5%罗哌卡因____ml，作用为注射后1-3分钟起效，局部镇