难免流产急诊宫腔镜手术同意书.docxVIP

难免流产急诊宫腔镜手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________床号：____

诊断：难免流产孕周：____周末次月经：__________急诊接诊时间：__________

术前生命体征：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%

术前相关检查结果：

1.超声提示：宫腔内妊娠囊大小____mm×____mm×____mm，可见/未见胎心搏动，孕囊下缘距宫颈内口____mm，宫颈管扩张____mm，宫腔内积血范围____mm×____mm，盆腔积液深度____mm；

2.血常规：血红蛋白____g/L，白细胞____×10^9/L，血小板____×10^9/L；

3.凝血功能：凝血酶原时间____s，活化部分凝血活酶时间____s，纤维蛋白原____g/L，D-二聚体____mg/L；

4.传染病筛查：乙肝表面抗原□阴性/□阳性，丙肝抗体□阴性/□阳性，梅毒抗体□阴性/□阳性，艾滋抗体□阴性/□阳性；

5.其他：________________________________________________________________。

一、疾病特点与急诊手术必要性说明

难免流产是指流产已不可避免，多由胚胎发育异常、母体生殖道