顺产阴道分娩知情同意书.docxVIP

顺产阴道分娩知情同意书

一、分娩基本信息

1.孕妇基本情况

姓名：__________年龄：__________病案号：__________

孕周：__________周孕次：__________产次：__________

末次月经：__________年____月____日预产期：__________年____月____日

本次妊娠合并症/并发症：□无□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□妊娠期肝内胆汁淤积症□甲状腺功能异常□其他：__________

本次妊娠辅助检查情况：骨盆外测量/内评估：__________胎儿预估体重：__________g胎位：__________羊水指数：__________mm胎盘位置：__________胎心监护评分：__________

2.医护人员告知义务说明

我方已按照《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《母婴保健法》相关规定，由具备助产技术资质的医师及助产士向您充分告知阴道分娩的相关风险、获益、备选方案及注意事项，所有告知内容均基于当前循证医学证据及您的个体情况，不存在诱导或隐瞒。您有权就以下内容提出疑问，医护人员将为您进行详细解答。

您签字确认后，视为您已充分理解所有告知内容，自愿选择阴道分娩方式，并愿意承担相应的医疗风险。

二、阴道分娩的临床获益

阴道分娩是人类繁衍的正常生理过程，无绝对医学指征的前提