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透析导管溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

透析ID：__________导管类型：□临时非cuff导管□长期带cuff导管导管留置时间：______天

导管置入部位：□右颈内静脉□左颈内静脉□右股静脉□左股静脉□其他：______

既往溶栓史：□无□有：共____次，末次溶栓时间：______年____月____日，溶栓效果：□良好□欠佳□无效

诊断：________________________过敏史：□无□有：________________________

一、治疗背景与指征说明

您目前因终末期肾病/急性肾损伤等疾病需要维持性/间歇性血液透析治疗，血管通路为中心静脉透析导管，该导管是您现阶段完成透析治疗的必需生命通路。临床数据显示，中心静脉透析导管使用过程中血栓形成的发生率为20%-65%，其中非cuff临时导管30天血栓发生率约30%，带cuff长期导管1年血栓相关功能障碍发生率约40%，是导致导管使用寿命缩短、透析充分性下降、医疗费用增加的最常见原因。

导管功能障碍的诊断标准为：在正规导管护理、调整体位仍无法达到以下流量要求时，判定为功能障碍：①泵控血流量200ml/min（体重≥50kg患者）或150ml/min（体重50kg患者）；②动脉端负压250mmHg或