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重症肠外营养输注知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________________________________________________

目前病情状态：□重症感染□多器官功能障碍□胃肠道功能完全丧失□消化道梗阻/穿孔□高代谢状态□其他：________________________

一、肠外营养输注的必要性说明

您/您的亲属目前处于重症状态，经主管医师、临床营养医师联合评估，存在明确的肠内营养禁忌证或肠内营养无法达到目标能量需求的60%以上，符合中华医学会肠外肠内营养学分会《中国重症患者肠外营养指南（2023）》规定的肠外营养应用指征，具体评估依据如下：

1.胃肠道功能评估：____分（采用胃肠功能障碍评分，0-4分，≥2分提示存在中度以上胃肠功能障碍），存在以下情况：□胃肠道完全梗阻□活动性消化道出血□严重腹胀/腹腔间隔室综合征（腹腔内压____mmHg，≥20mmHg伴器官功能障碍）□短肠综合征急性期□严重腹泻/呕吐经保守治疗无缓解□急性胰腺炎早期（发病72小时内）无法耐受肠内营养□其他：________________________

2.营养风险评估：NRS2002评分____分（≥3分提示存在营养风险