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重症精神病知情同意书范本

编号：【】

签署时间：______年______月______日______时______分

医疗机构名称：________________________科室：________主管医师：________职称：________

一、患者及法定代理人/授权委托人基本信息

1.患者信息

姓名：________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________

入院时间：______年______月______日病案号：________________________

2.法定代理人/近亲属信息（适用于患者无民事行为能力/限制民事行为能力情形）

姓名：________与患者关系：________身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________________________

3.授权委托人信息（适用于患者/法定代理人委托他人行使知情同意权情形）

姓名：________与患者关