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医保资格记分制从“管机构”迈向“管人”的制度变革2026

长期以来，医保监管存在一个突出堵点：查处欺诈骗保，大多停留在追回基金、处罚机构、解除定点协议层面，机构关停之后，相关责任人换一家门店、换一家医院，依旧可以继续从事医保结算相关工作。追责止于单位、责任悬空于人，让不少违规人员心存侥幸，反复游走在骗保的灰色地带。随着全国医保基金专项整治纵深推进，定点医药机构相关人员医保支付资格“驾照式记分制”全面落地，监管的锋芒，正式穿透机构外壳，直抵每一个直接经手医保结算的责任人。

这套记分管理体系，核心就是把医保从业资格类比机动车驾驶证，实行年度12分动态管理，覆盖医师、医技、结算人员、药店负责人、执业药师等关键岗位。按照违规轻重划分四档记分：轻微不规范行为记1至3分，一般违规记4至6分，较重违规记7至9分，虚构诊疗、串换项目、组织套现、伪造病历等性质恶劣的欺诈骗保行为，可一次性记10至12分。记分不是简单扣分存档，而是配套阶梯式惩戒：年度累计达到9分，暂停医保支付资格，暂停期间开展服务产生的费用不予医保结算；一旦记满12分，直接终止医保支付资格，根据情节轻重设置1年或者最长3年的“禁入期”，并且实现全国联网联动，在禁入期限之内，在全国各地定点医药机构都不能再次登记备案，真正实现“一处严重违规、全域行业禁入”。

国家医保局2025年9