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(2026年)护理文书书写规范2023

护理文书是护士在临床护理活动中通过观察、评估、判断、处置形成的全部文字、符号、图表等资料总和，属于住院病历的法定组成部分，是反映患者病情变化、护理服务过程、临床护理质量的核心载体，也是医疗损害责任认定、医保费用核算、护理科研教学的重要依据。2023版护理文书书写规范在充分整合既往临床实践经验、简化冗余书写环节、聚焦护理安全核心要素的基础上形成，截至2026年已完成全国各级各类医疗机构的落地执行，覆盖综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、养老机构内设医疗单元等所有开展护理服务的场所，所有在岗注册护士均需严格遵循规范要求完成文书书写。

一、基本书写规则

1.1书写资质要求

所有护理文书必须由具备独立执业资质的注册护士书写并签署全名，签名需清晰可辨，不得使用简称、代称或潦草符号。实习护士、试用期护士、未取得护士执业证书的护理规培人员书写的护理记录，必须由所在病区具有独立执业资质的带教护士逐一审阅、核对内容真实性与准确性后，双签名确认，格式为“实习人员姓名/带教护士姓名”。未取得护士执业证书的人员不得独立签署医嘱执行单、危重患者护理记录、手术护理记录等涉及核心医疗安全的文书。护理文书书写实行“谁执行、谁记录、谁签名、谁负责”的责任追溯机制，严禁代签、漏签、补签未实际执行的护理操作记录。

1.2书写时效要求

所有护理记录需按照操作完成时间实时书写，