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院感自查自纠存在问题及整改措施

一、自查工作开展概况

本次院感自查工作由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理科、信息科共7个职能部门，组建12人专项检查组，覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、6个重点部门（发热门诊、隔离病区、PCR实验室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室）、3个后勤辅助区域（医疗废物暂存点、污水处理站、职工食堂），自查周期为202X年X月X日至X月X日，累计开展现场督导32次，抽查医务人员186人、在院患者214例、环境物表采样367份、消毒灭菌效果采样124份、医疗废物处置台账42本、手卫生相关记录36套，对照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等21项国家规范及行业标准，梳理出五大类共47项具体问题，所有问题均明确责任主体、整改时限及验证标准，确保整改落地见效。

二、存在的具体问题及风险分析

（一）院感管理体系及制度执行问题

1.组织架构履职不到位

院感管理委员会年度工作计划未结合本年度呼吸道传染病、多重耐药菌暴发流行风险调整防控重点，202X年仅召开季度工作会议2次，未达到每季度至少1次的要求；3个外科科室、2个内科科室未按要求每月召开科室院感小组会议，抽查12份科室院感会议记录，其中7份仅摘抄上级文件，无科室感染风险分析、问题整改追踪等实质性内容；14名科室院感监控员未接受年度专项培训，占监