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院科两级医疗质量管理规定

一、总则

第一条为落实医疗机构主体责任，建立健全院科两级医疗质量管理体系，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量管理评估规范（试行）》等法律法规和规范性文件要求，结合本院实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本院所有临床科室、医技科室、药学部门、门急诊、重症医学、手术室、输血科等所有涉及医疗服务的业务科室及行政职能管理部门，覆盖所有执业医师、护士、医技人员、药学人员及其他医疗技术从业人员。

第三条医疗质量管理遵循“主体明确、层级负责、全程管控、持续改进”的原则，医院是医疗质量管理的责任主体，院长是医院医疗质量管理第一责任人，科主任是科室医疗质量管理第一责任人，各级人员按层级承担对应的医疗质量管理责任，将质量管理要求融入医疗服务全流程、全岗位。

第四条院科两级医疗质量管理的核心目标是：保障医疗安全，降低医疗不良事件发生率，提高诊疗规范化水平，提升医疗服务满意度，控制医疗费用不合理增长，实现医疗质量持续改进。具体量化目标为：一是法定传染病报告准确率100%、及时率100%；二是手术并发症发生率控制在≤1.2%以内，非计划再次手术发生率≤0.8%以内；三是住院患者压疮发生率≤0.1%，院内跌倒发生率≤0.3‰；四是Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%；五是核心制度落实合格率≥9