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院感质控指标考核制度

1考核组织管理

1.1三级考核架构

建立“医院感染管理委员会-院感科-科室院感质控小组”三级院感质控指标考核架构，明确各级组织人员构成与职责：

（1）一级考核组织：医院感染管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括院感科、医务部、护理部、设备科、后勤保障部、检验科、手术麻醉科、各重点临床科室负责人，主要职责为审批院感质控指标考核方案、审定年度与季度考核结果、裁决考核争议、部署重大院感防控整改工作，每季度召开1次考核专题工作会议，审议考核情况。

（2）二级考核组织：医院感染管理科（以下简称院感科），为考核工作具体执行部门，按照每250张实际开放床位配备不少于1名专职院感管理人员的标准配置人员，主要职责为制定细化考核细则、开展日常与定期考核、统计汇总指标数据、反馈考核结果、督促问题整改、存档考核资料。

（3）三级考核组织：各临床科室、医技科室、后勤保障科室成立科室院感质控小组，由科室主任担任第一责任人，护士长担任副组长，每科室配备1名专职院感质控员，要求质控员经过院感专项岗前培训、考核合格后方可上岗，每年完成不少于16学时的院感继续教育，主要职责为开展科室日常自查、按时上报指标数据、落实整改要求、组织科室院感知识培训。

1.2部门职责分工

院感科牵头负责全院考核工作统筹；医务部配合落实手术相关院感指标、抗菌药物应用指标考核；护理部配合落实手卫生、消