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门急诊病历管理制度

一、总则

（一）制定目的

为规范本医疗机构门急诊病历的书写、存储、借阅、保管、质控等全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，保护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构门急诊服务实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本机构内所有开展门急诊诊疗活动的医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、规培医师、进修医师、实习医师、护士、医技人员、医疗行政管理人员等），以及门急诊病历的制作、存储、调取、保管、质控等所有管理环节。

本制度所指门急诊病历，包括门（急）诊纸质病历、门（急）诊电子病历，含急诊留观病历、门诊患者急诊抢救记录、门诊手术记录、门急诊检验检查报告、知情同意文书等所有附着于门急诊诊疗过程的医疗文书资料。

（三）核心管理原则

1.真实准确原则：门急诊病历内容必须客观、真实、准确、及时、完整，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.安全保密原则：严格保护患者隐私，除法律法规规定的情形外，严禁任何单位或个人泄露门急诊病历包含的患者个人信息及诊疗信息。

3.便捷可及原则：在保障安全的前提下，优化门急诊病历调取、复印、流转流程，满足临床诊疗、患者权益维护、合规监管等合理需求。

4.权责清晰原则：