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院感质控PDCA持续改进制度

一、组织体系与职责分工

本院感质控PDCA持续改进制度适用于全院所有临床科室、医技科室、重点部门及后勤保障相关部门，建立三级PDCA质控组织体系，明确各级职责：

1.组织构成：院感PDCA持续改进小组组长由业务副院长担任，副组长由院感科主任、护理部主任、医务科主任担任，成员包括各临床片区主任、各重点部门负责人、微生物室负责人、消毒供应中心负责人、后勤保障部负责人、信息科负责人；院感科配备专职院感质控人员，严格按照《医院感染管理办法》要求，每250张床位配置1名专职人员，所有专职人员不得兼职其他非院感业务；每个临床科室、医技科室配备1名兼职院感质控医师、1名兼职院感质控护士，每月预留不少于4小时专门用于院感质控PDCA改进工作。

2.职责分工：改进小组负责审定院感质控年度改进目标、协调跨部门改进资源、审批重大改进项目、考核评价改进成效；院感科负责PDCA循环的日常组织、数据收集、过程督导、结果汇总；各科室兼职质控人员负责本科室院感问题自查、改进措施落实、数据上报；医务科、护理部负责协调临床医护人员落实改进要求，将院感质控纳入医护人员考核；后勤保障部负责落实院感耗材、设施设备的资源保障；信息科负责院感信息系统的维护，支持PDCA数据统计分析。

二、PDCA持续改进实施流程

（一）计划（Plan，P）阶段

本阶段核心是明确问题、分析原因、设定目标、制定方