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新生儿胎毒内陷中医个案护理

一、病例资料

项目

内容

床号

\\__床

姓名

\\\\

性别

男/女

日龄

生后\\__天

出生情况

足月顺产/剖宫产，出生体重\\\\g，Apgar评分1分钟\\\\、5分钟\\\\

入院主诉

精神萎靡、拒乳、皮肤丹疹/黄染迅速加重伴手足欠温、烦躁或嗜睡

中医诊断

胎毒内陷（毒陷心肝，正虚邪盛证）

西医诊断

新生儿脓毒症/重症丹毒（赤游丹）/重症高胆红素血症（胎黄）

四诊摘要

望：面色晦暗，皮肤丹色紫暗或黄染深重，皮疹隐没不扬，神萎嗜睡，目睛呆滞，唇紫；指纹紫暗直达命关；

闻：哭声低微、气息急促；

问：孕母孕期嗜食辛辣炙煿、情志郁热；患儿拒乳、吸吮无力；

切：身热或身凉肢厥，腹软或胀，脉细疾

病机

孕母热毒遗于胎元，初生儿脏腑娇嫩、正气亏虚，毒邪外发不透，内陷心肝，扰神动风，气血瘀滞，属险逆之证

治则

扶正托毒、凉血解毒、清心开窍；标本兼顾，防惊厥、闭脱

医嘱方案

西医抗感染、监护、支持治疗；中医内服：托毒解毒、清心凉血方；外治：中药浴、脐疗、穴位抚触；必要时开窍熄风

二、中医护理评估

生命体征与神志：体温（壮热或体温不升）、呼吸节律、心率、血氧；区分烦躁惊惕、神昏嗜睡、四肢厥冷（闭脱先兆）

皮肤情况：丹疹颜色、范围、是否隐陷、有无瘀斑；黄疸分布、色泽；皮肤温度、湿度