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男科慢病管理随访表

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）门诊随访登记表

随访日期：____年____月____日随访方式：□门诊复诊□电话随访□线上随访随访序号：第____次

一、患者基本信息与病史

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

病案号

性别

男

年龄

____岁

联系电话

职业

初诊日期

____年____月____日

病程

____年____个月

分型

□ⅢA炎性□ⅢB非炎性□Ⅱ慢性细菌性□Ⅳ无症状炎性

合并症

□BPH□ED□早泄□焦虑抑郁□代谢综合征□其他：______

过敏史

□无□有：____________

吸烟/饮酒

□无□吸烟____支/日□饮酒____两/周

既往治疗

□α受体阻滞剂□抗生素□植物制剂□M受体拮抗剂□物理治疗□中医药□未规范治疗

本次随访目的

□疗效评估□调整用药□复查检验□症状加重□健康宣教□其他：______

二、症状与评分记录

评估项目

本次结果

上次结果

变化

疼痛部位

□会阴□睾丸□阴茎头□耻骨上/膀胱区□腰骶部□无

排尿症状

□尿频□尿急□尿痛□排尿不尽□尿线细□夜尿____次

伴随症状

□射精痛□性欲下降□勃起功能下降□会阴坠胀□精神紧张

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