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手外伤清创缝合术 知情同意书.docx

手外伤清创缝合术 知情同意书.docx

    手外伤清创缝合术知情同意书

    一、患者基本信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：

    科室：□手外科□骨科（手外组）□急诊外科床号：

    住院号/门诊号：身份证号：

    联系电话：住址：

    过敏史：□无□有（具体说明：）

    □局麻药过敏（□普鲁卡因□利多卡因□罗哌卡因□其他：）

    □抗生素过敏（□青霉素□头孢类□喹诺酮类□其他：）

    □破伤风制剂过敏（□破伤风抗毒素TAT□破伤风人免疫球蛋白TIG）

    □食物过敏：□过敏体质（□荨麻疹□哮喘□过敏性鼻炎□其他：）

    既往病史：□无□有（具体说明：）

    □高血压（病程年，血压控制：□良好□一般□差）

    □糖尿病（病程年，血

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