病历复印授权委托书（个人版+单位版）.docxVIP

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项目名称

投标人

日期

病历复印授权委托书（个人版）

（患者姓名）（以下简称委托人）现委托（受托人姓名）（以下简称受托方）代为办理向（医疗机构名称）申请查阅、复印本人年月日至年月日期间在该院就诊的门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、手术及麻醉记录、护理记录、出院记录、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料，并在复印件上加盖医疗机构证明印记。受托方在上述授权范围内所实施的一切行为，其法律后果均由委托人承担。

委托期限：自本授权委托书签署之日起至上述病历资料复印事项办理完毕之日止。

受托方无转委托权。

附：1.患者本人有效身份证明复印件2.受托人有效身份证明复印件3.患者与受托人代理关系的法定证明材料（户口簿、结婚证或公安机关证明等）

委托人

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____________（签字按印）

身份证号码

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________________________

受托人

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________________（签字）

身份证号码

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联系电话

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____年____月____日