检验科手术记录书写模板.docxVIP

英语|三年级上册全册导学案 译林版（2024）

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检验科有创操作（手术）记录书写模板

一、适用范围与书写依据

本模板适用于检验科（含检验医学中心、血液实验室）开展的各类有创诊断与治疗性操作记录，包括骨髓穿刺术、骨髓活检术、淋巴结穿刺术、体表肿块穿刺细胞学取材、静脉采血以外的深静脉置管配合取材等。检验科此类操作在病历体系中通常按两类记录管理：一是按手术管理、由操作者书写的“手术记录”，用于骨髓活检、深部组织取材等创伤相对较大、需在操作间完成的取材操作；二是按有创诊疗操作管理、在操作完成后即刻书写的“有创诊疗操作记录”，用于骨髓穿刺涂片、淋巴结穿刺细胞学取材等门诊或床旁即可完成的取材操作。两类记录的核心要素一致，均要求客观反映操作全过程、取材部位与标本去向，本模板以骨髓穿刺（含活检）为主线编写，其他操作按同一结构替换部位与器械即可。

书写依据为原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。该规范明确：手术记录由手术者书写，反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理，应当在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时应有手术者签名，并应另页书写；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，以及操作医师签名