工会医疗互助申请书范文.docxVIP

工会医疗互助申请书范文

申请人姓名：__________性别：□男□女民族：__________

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所在单位：__________单位工会会员编号：__________个人工会会员编号：__________

参加工作时间：______年______月加入工会时间：______年______月

本次申请互助保障年度：______年度联系电话：__________

家庭住址：__________紧急联系人及电话：__________

一、申请事由说明

本人作为本单位在册工会会员，于______年______月按照工会统一安排参加______年度职工医疗互助保障活动，个人缴费______元，单位工会补助______元，互助保障有效期自______年______月______日至______年______月______日，互助保障凭证编号为__________。

______年______月______日，本人因__________（填写具体疾病名称，如急性心肌梗死、肺部恶性肿瘤、股骨颈骨折等，需与医院诊断证明完全一致）前往__________医院（填写全称，需为医保定点二级及以上医疗机构）就诊，经门诊/急诊初步诊断后于当日办理住院手续，住院科室为__________，床位号__________，主治医生__________。