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村卫生室慢性病用药指导满意度调查问卷

您好！为了解村卫生室在慢性病用药指导服务中的实际效果，优化基层医疗服务质量，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，感谢您抽出时间填写！

一、基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□40岁以下□41-50岁□51-60岁□61-70岁□71岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您目前确诊的慢性病类型（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□脑卒中后遗症□类风湿性关节炎□其他（请注明：__________）

5.您患当前主要慢性病的时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

6.您目前长期服用的慢性病药物种类（指每天或规律服用的药物）：

□1种□2种□3种□4种及以上

7.您日常获取慢性病用药信息的主要渠道（可多选）：

□村卫生室医生指导□县级/市级医院医生□家属/亲友□药品说明书□电视/广播健康节目□网络（如手机APP、短视频）