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复诊病历记录规范方案

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复诊病历记录规范方案

为贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中关于医疗机构及其医务人员应当按照规定，真实、准确、完整地记录病历的要求，同时依据《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会令第34号）、《电子病历应用管理健全》（国家卫生健康委员会令第41号）等文件精神。并且结合当前医疗机构复诊病历记录中存在的记录不完整、信息不连续、电子化程度不高等具体问题，为全面提升复诊病历记录质量，保障医疗安全，促进分级诊疗制度有效实施，特制定本方案。本方案执行周期为自发布之日起一年，适用范围为本市所有二级及以上公立医院及部分有条件的社区卫生服务中心。同时，覆盖对象包括所有参与复诊病历记录的医务人员，特别是门诊医师、护士及医技人员。

一、总体要求与工作目标3

（一）总体要求4

（二）工作目标5

二、责任体系与任务分解7

（一）医疗机构主体责任8

（二）科室管理责任9

（三）医务人员个体责任11

三、重点任务与专项行动12

（一）复诊病历核心要素标准化13

（二）电子病历系统功能优化与推广15

（三）跨科室协作机制建设16

四、实施步骤与时间部署17

（一）准备阶段（2024年1月-2月）19

（二）实施阶段（2024年3月-9月）20

（三）运维调整阶段（2024年10月-12月）21

五、资源统筹与确保部署23

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