疼痛科VTE预防评估表.docxVIP

疼痛科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防评估表

科室：疼痛科病区：____________床号：____________住院号：____________

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

年月日

诊断

评估日期

年月日

评估时机

□入院24h内□病情变化□转科/转院□出院前□其他：________

体重/身高

kg/cm

BMI

kg/m2

疼痛评分

NRS分

一、Padua风险因素评分

序号

风险因素

分值

勾选

得分

1

活动性恶性肿瘤（局部或远处转移，和/或6个月内接受化疗、放疗）

3

□

2

既往VTE病史（不含浅表静脉血栓）

3

□

3

制动：因身体原因或遵医嘱卧床休息≥3天

3

□

4

已知血栓形成倾向（抗凝血酶缺陷、蛋白C或S缺乏、因子VLeiden、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂抗体综合征）

3

□

5

近期（≤1个月）创伤或外科手术

2

□

6

年龄≥70岁

1

□

7

心力衰竭和/或呼吸衰竭

1

□

8

急性心肌梗死和/或缺血性卒中

1

□

9

急性感染和/或风湿性疾病

1

□

10

肥胖（BMI≥30kg/m2）

1

□

11

正在进行的激素治疗

1

□

—

合计得分

—