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医疗机构自查整改报告(精选8篇)

本次自查覆盖2024年1-6月医疗、护理、院感、药事、医保、后勤安全六大核心板块，由单位主要负责人牵头组建专项自查专班，采取运行病例全量抽查、归档病历回溯核验、在岗人员逐一访谈、出院患者抽样随访、耗材药品台账逐批核对的方式开展，累计抽取运行病例426份、归档病例1872份，访谈临床、护理、医技、后勤岗位人员217名，电话随访出院患者362名，核查药品、高值耗材采购出入库台账127批次，累计排查各类风险点72个。从自查情况看，医疗质量核心制度落实仍有漏洞：三级查房制度执行不到位，抽查的外科系统病例中，17份存在上级医师查房记录间隔超过48小时问题，3份危重病例未按要求每日留存副主任医师以上职称人员查房记录；术前讨论制度落地不细，8份三四级手术病例的讨论记录未覆盖术中突发风险应对备选方案，2份急诊手术术前小结缺患者知情告知的个性化风险备注；病历书写质量存在短板，归档病例中存在模板拷贝错误29份，其中3份男性患者病历中出现“月经史正常”的低级逻辑错误，41处存在护理记录与医疗记录生命体征数据不一致问题，62份知情同意书签署后未留存受托人身份证明材料归档。院感防控存在薄弱环节：重点岗位手卫生依从性未达标，结合现场暗访统计，ICU手卫生依从性为82.7%，距离95%的规范要求存在差距，其中工勤岗位手卫生依从性仅为61.2%；口腔科诊疗区域高速手机消毒后的生物