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医疗机构住院病历质量考核评分标准

本标准为各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构开展运行病历、归档住院病历质量考核的量化依据，考核全程遵循客观、可追溯、以事实为依据的原则，所有扣分项均需对应病历原文存在的明确缺陷，不得主观臆断模糊扣分。

1.考核基本规则

1.1分值设置与结果判定

住院病历质量考核总分值为100分，考核结果按得分划分为四个等级：得分≥90分为甲级病历，75分≤得分＜90分为乙级病历，60分≤得分＜75分为丙级病历，得分＜60分为不合格病历。

1.2一票否决情形

病历存在以下任一情形的，无论实际得分多少，直接判定为丙级病历：①主要疾病诊断遗漏、主要治疗方案严重违反诊疗规范，直接造成患者中度及以上人身损害，达到医疗损害判定中中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍及以上程度的；②病历存在伪造、篡改、隐匿、违规销毁情形，或入院记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、有创操作记录、出院记录等关键诊疗记录缺失，导致诊疗过程无法追溯的；③手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等高风险诊疗行为无患者/法定授权人签署的知情同意书，或知情同意书签署主体不符合法定资格要求、签署过程存在欺诈、胁迫情形，直接侵害患者知情同意权的；④病历记录存在前后根本性矛盾（如手术部位左右侧记录混淆、病理诊断与临床诊断核心矛盾且无分析说明、给药记录与医嘱执行记录完全不符且无合理解释），直接误导诊疗决策、可能造成